Žádanka o vyšetření

Žádající lékař:	*
IČP lékaře:	*
Žádající zařízení:	*
Kontakt na žadatele:	telefon: * email:
Pacient: (příjmení, jméno, rok narození)	*
Kontakt na pacienta:	telefon: *
Typ vyšetření:	PET/MR PET/CT *
Kontraindikace k MR:	ano ne      pokud ano, jaká
Diagnóza:	kód: * název: *
Hmotnost:	kg *
Výška:	cm *
Alergie:	*
Alergie na kontrastní látky:	ano ne      pokud ano, jaká
Diabetes:	ano ne
Renální insuficience:	ano ne      urea:    kreatinin:
Anamnéza:	*
Klinická otázka:	staging restaging vyšetření mezi cykly terapie nádor nejasné lokalizace horečky - sepse nejasného původu neurodegenerativní onemocnění jiné

(položky označené hvězdičkou * jsou povinné)