<<< zpět na seznam metod

Kontrola antikoagulační léčby - obecně

Název metody: Kontrola antikoagulační léčby - obecně
Podřazené metody: Anti Xa/edoxaban (Lixiana) (P), Anti Xa/apixaban (Eliquis) (P), APTT (P), Protrombinový test - INR (P), LMWH-antiXa (P), Dilutovaný trombinový test/dabigatran (dTT) (Pradaxa) (P), Anti Xa/rivaroxaban (Xarelto) (P)
Statim: Ano
Jednotka:
Materiál: Krev nesrážlivá
Odběr: Citrátová plazma 3,2%/Citrátová plazma 3,2% 2 mL
Množství:
Dostupnost:
Odezva:
Referenční meze:
Klinický popis:

Antikoagulační léčba je používána k léčbě tromboembolické nemoci (TEN). Trombus může vzniknout v kterékoli části krevního oběhu - v tepenném i žilním cévním řečišti, ve speciálních případech i v mikrocirkulaci a v samotném srdci.

Antikoagulační léčba je zahajována buď nepřímými anebo přímými inhibitory trombinu. Nepřímá antikoagulancia fungují nepřímo prostřednictvím antitrombinu, jehož funkci urychlují. Mezi nepřímé inhibitory trombinu používané léčebně v ambulantním režimu patří celá škála nízkomolekulárních heparinů (LMWH) a pentasacharidy. Tyto léky ve formě podkožní injekce zabrání dalšímu nárůstu trombu. Heparin zrychlí účinek antitrombinu, který se velmi ochotně váže kovalentní vazbou na koagulační faktory a tím oslabí jejich funkci. Pro kontrolu účinku nefrakcionovaného heparinu slouží screeningový koagulační test APTT, zatímco preventivní či léčebná dávka LMWH, který cílí na koagulační faktor Xa, se posuzuje stanovením anti-Xa aktivity. Kontroly jsou vhodné u pacientů s extrémní nadváhou, u těhotných žen a u osob s deficitem antitrombinu. Kontrola účinnosti léčby pentasacharidy (Arixtra) se neliší od kontroly účinnosti LMWH.

Perorální antikoagulační léčba warfarinem má za úkol zabránit recidivě tromboembolické příhody po zaléčení akutní ataky TEN heparinem a trvá 3 až 6 měsíců. Warfarin blokuje proces krevního srážení potlačením syntézy koagulačních faktorů závislých na vitaminu K. Při nedostatku K vitamínu vznikají koagulačně neaktivní faktory II, VII, IX a X. Účinnost léčby warfarinem se provádí stanovením protrombinového testu vyjádřeného jako INR, jehož optimální rozmezí se v naprosté většině indikací pohybuje v intervalu 2 – 3. Je třeba zdůraznit, že warfarin není určen pro zahájení léčby akutní ataky TEN.   

Teprve několik let jsou k dispozici tzv. přímá orální antikoagulancia, tabletky, které sice kopírují funkci heparinu a nízkomolekulárních heparinů, ale potlačují účinek koagulačního faktoru přímo bez vlivu antitrombinu. Jejich použití v léčbě i prevenci TEN má přísně stanovená pravidla a jejich dlouhodobé použití v prevenci TEN podléhá schvalovacímu řízení zdravotní pojišťovnou.

Přímé inhibitory se dělí na skupinu gatranů (přímé inhibitory FIIa) a xabanů (přímé inhibitory FXa). Jejich antikoagulační účinek je při dlouhodobém užívání spolehlivý a při stabilizovaném klinickém stavu pacienta nevyžaduje pravidelné kontroly účinnosti. Přesto existují situace, kdy lékař potřebuje míru antikoagulačního účinku těchto léků v daném okamžiku znát. Antikoagulační efekt dabigatran etexilátu (lék PRADAXA®) se hodnotí stanovením hladiny léku v plazmě metodou dilutovaného trombinového času (test dTT-Hemoclot). Plazmatická koncentrace rivaroxabanu (lék XARELTO®), apixabanu (lék ELIQUIS) a edoxabanu (lék LIXIANA) se hodnotí metodou anti-Xa s kalibrací na příslušný lék testem Biophen Heparin. Hladinu přímých perorálních antikoagulancií je možno stanovit v urgentních situacích (krvácení, neodkladné chirurgické výkony, akutní renální insuficience) i v režimu STATIM po domluvě s hematologem ÚKBH.  U dabigatranu se hladina stanovuje vždycky před podáním specifického antidota emicizumabu (lék PRAXBIND®, k dispozici non stop na ÚKBH, použití je vázáno na rozhodnutí hematologa ÚKBH). Hladina léku závisí na době uplynulé od poslední užité dávky, proto je laboratorní výsledek nutno hodnotit s přihlédnutím k dávkování a času poslední užité dávky.  Maximální účinná hladina dabigatranu je 200 ng/ml. Výsledek pod 50 ng/mL znamená neúčinnou hladinu a vylučuje riziko předávkování, proto použití antidota není smysluplné. Rozsah účinné antikoagulační hladiny xabanů se pohybuje zhruba v rozmezí 50 až 250 ng/mL. Stanovení hladiny edoxabanu je po domluvě s koagulační laboratoří možno stanovit STATIM, ale nejedná se o rutinně prováděnou metodiku a interpretaci výsledku je nutno konzultovat s hematologem.  

Léčebný účinek xabanů je možno v současné době zrušit podáním specifického antidota andexanetu alfa (Ondexxya), které se však do ČR dováží ze zahraničí. Praktickým doporučením pro řešení krvácení při předávkování xabany je použití koncentrátu faktorů protrombinového komplexu (např. Ocplex).  

Pro pracovníky FN Plzeň je příprava na invazívní diagnostické a terapeutické výkony u pacientů s dlouhodobou antikoagulační léčbou přímými perorálními antikoagulancii podrobně pojednána v dokumentu INL/0374/01, která je součástí řízené dokumentace FN Plzeň.

 

MUDr. Zdeňka Hajšmanová