ŽÁDOST O ODESLÁNÍ DOKUMENTACE OBSAHUJÍCÍ
ZVLÁŠTNÍ KATEGORIE OSOBNÍCH ÚDAJŮ
VYŠETŘENÍ NA PRŮKAZ SARS-COV-2 – přeshraniční pracovníci, samoplátci



ЗАЯВА ПРО НАДСИЛАННЯ ДОКУМЕНТАЦІЇ, ЩО МІСТИТЬ
ОСОБЛИВІ КАТЕГОРІЇ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ
ДОСЛІДЖЕННЯ НА ВИЯВЛЕННЯ SARS-COV-2 — транскордонні працівники, самостійні платники



Žádám o zaslání uvedených dokumentů níže vyznačeným způsobem. Uvědomuji si, že se jedná o nezabezpečenou formu komunikace a že mi touto cestou budou zasílány osobní údaje zvláštní kategorie, především údaje o zdravotním stavu. Přejímám zodpovědnost za eventuální únik těchto údajů, k němuž může dojít v souvislosti s použitím mnou požadovaného způsobu odeslání.

Прошу надіслати вказані документи визначеним нижче способом і даю згоду на сплату адміністративного збору в розмірі 250 Кч за оформлення медичної довідки. Я розумію, що йдеться про незахищений механізм комунікації і що цим шляхом надсилатимуться персональні дані особливої категорії, передусім дані про стан здоров’я. Беру на себе відповідальність за витік цих даних, можливий у зв’язку з використанням запитуваного мною способу надсилання.

Jméno a příjmení
(Ім’я та прізвище)

Datum narození
(Дата народження)

.
.

Místo narození
(Місце народження)

Kontaktní telefon
(Контактний телефон)

Typ žádosti
(Тип заяви)

                       


Žádám o zaslání výsledku vyšetření na průkaz SARS-CoV-2:
Прошу надіслати результат дослідження на виявлення SARS-CoV-2:

Způsob doručení (Спосіб доправлення:)




Uvádějte platné údaje!
Вказуйте дійсні дані!

Údaje zadané ve formuláři budou uvedené na vydaném potvrzení.
Дані, вказані у формі, будуть міститися у виданій довідці.