Jméno a příjmení
Rodné číslo
Číslo ZP
Kontakt s onemocněním COVID-19
na pracovišti v rodině v zařízení sociální péče výjezd do zahraničí v posledním půl roce jiný kontakt (uveďte jak)
Proběhlo u Vás v minulosti testování na přítomnost viru SARS-CoV-2?
pozitivní PCR test na přítomnost SARS-CoV-2 datum:
Projevil se u Vás alespoň 1 z níže uvedených příznaků v posledním půl roce?
teplota ≥37,5°C suchý kašel dušnost ztráta čichu ztráta chuti bolest hlavy únava
Přítomnost rizikových faktorů koronavirové infekce
kardiologické onemocnění imunosupresní léčba stav po transplantaci (do 6 měsíců) radio/chemoterapie obezita kouření (v posledních 10 letech) domácí léčba kyslíkem
Doplňující informace
užívání vitaminu D (Vigantol, Caltrate Plus, Calcichew apod.) očkování proti chřipce v sezóně 2019/2020, 2020/2021 očkování proti viru SARS-CoV-2 Typ vakcíny: Datum podání očkovací dávky/dávek: